Prevención de las patologías que afectan a la retina

La degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera irreversible en los ancianos. Afecta a la mácula, el área central de la retina responsable de la visión de alta agudeza. Es una enfermedad del envejecimiento que, con el aumento de la esperanza de vida, está aumentando su prevalencia. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la hipertensión y la aterosclerosis, son patologías que también están creciendo en todo el mundo como consecuencia de múltiples factores. Estas patologías conllevan un alto riesgo de daño para la retina, y pueden agravar el avance de la DMAE.

La característica clínica de la DMAE es la aparición de drusas, que son depósitos de lípidos oxidados, proteínas y residuos inflamatorios que se encuentran entre la membrana basal del epitelio pigmentario de la retina (RPE) y la membrana de Bruch. La presencia de numerosas drusas grandes es un factor de riesgo para el desarrollo de la DMAE y la pérdida de la visión. En fases más avanzadas, se produce la muerte de las células del RPE y la atrofia de los fotorreceptores adyacentes, que conduce a un deterioro visual gradual y progresivo, que se conoce como DMAE atrófica o seca. También se puede producir neovascularización coroidea (crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en la coroides) dando lugar a un tipo devastador de DMAE denominada exudativa o húmeda, que provoca pérdidas muy rápidas de la visión. En contraste, la DMAE seca tiene un avance diez veces más lento (1).

La DMAE no tiene una causa única y es el resultado de las contribuciones de la edad, la predisposición genética, el medio ambiente, etc. Un factor importante que contribuye a la DMAE es el estrés oxidativo, debido al daño celular causado por las especies reactivas del oxígeno (ROS), un proceso que también se relaciona con muchas otras enfermedades degenerativas. Desafortunadamente, a medida que envejecemos, el daño oxidativo aumenta y la capacidad antioxidante disminuye, al igual que la eficiencia de los sistemas reparadores. Se ha propuesto una amplia gama de antioxidantes, vitaminas, minerales y micronutrientes, que pueden reducir el daño oxidativo y el riesgo y la progresión de los trastornos degenerativos como la DMAE (1).

Minerales: El hierro, el zinc, el cobre y el selenio son elementos traza esenciales que desempeñan un papel clave en la fisiología de la retina. Aunque el hierro es el elemento más abundante en la retina, el zinc, que es el segundo más abundante, parece tener un importante papel fisiopatológico en la retina. El agotamiento del zinc resulta en una mala adaptación a la oscuridad y reduce las respuestas fotópicas (iluminación normal) y escotópicas (baja iluminación). El cobre es necesario para la síntesis de melanina, una proteína de almacenamiento de hierro, zinc y cobre en el RPE y los melanocitos. La homeostasis celular del hierro, zinc y cobre está estrechamente interconectada, y si uno es deficitario, otro puede acumularse en exceso. Las concentraciones de zinc afectan a la progresión de la DMAE, y sus concentraciones en la retina y el RPE también disminuyen con la edad. La deficiencia de cobre se ha asociado con neuropatía óptica, pero sin cambios en la función retiniana. Y el selenio es un oligoelemento necesario para las defensas antioxidantes (1).

Vitaminas: Se presume que ciertas vitaminas, como la C, E, B6, B12 y el ácido fólico, disminuyen el riesgo de progresión de la DMAE. La vitamina C se encuentra en toda la retina y puede proteger contra la DMAE. Se ha comprobado que bajas concentraciones de vitamina C en el plasma están asociadas con un mayor riesgo de DMAE. La vitamina E es el limpiador más eficiente de los radicales libres. La deficiencia de vitamina E se acelera con la edad, y podría conducir al daño retiniano y pérdida de fotorreceptores. Los estudios sugieren un efecto beneficioso de añadir la vitamina E en la progresión de la DMAE. La suplementación diaria con ácido fólico y vitaminas B6 y B12 disminuyó el riesgo de DMAE, lo que sugiere que las deficiencias de estas vitaminas pueden aumentar el riesgo de DMAE (1).

Los carotenoides son fitoquímicos con acción protectora contra la DMAE, a través de la reducción del estrés oxidativo, ya que son potentes eliminadores de radicales libres. El betacaroteno es un carotenoide pro-vitamina A con un papel importante como eliminador de radicales libres, lo que puede tener relación con una menor incidencia de DMAE. Los carotenoides xantofílicos, luteína y zeaxantina, están presentes en la mácula formando el pigmento macular. La presencia de productos de oxidación de luteína y zeaxantina en el ojo indica que estos nutrientes protectores de los ojos sufren oxidación y una serie de transformaciones para proteger la mácula (1). La luteína está presente en muchos tejidos, como el hígado, pero alcanza la concentración máxima en la retina, donde es 500 veces mayor que la de otros tejidos. La presencia de luteína y zeaxantina en la mácula del ojo humano, y de las proteínas de unión específicas a la luteína y zeaxantina, indican la importancia de estos carotenoides para la visión.

La estructura de los microvasos de la retina mantiene una barrera efectiva para la sangre, gracias a las uniones estrechas entre las células endoteliales. La pared del microvaso también contiene pericitos, que dan soporte mecánico y estabilidad, y una membrana basal compuesta por colágeno y glicoproteínas, que las rodea. Las personas con diabetes sufren daños microvasculares estructurales, como un engrosamiento de la membrana basal, la pérdida selectiva de pericitos y cambios en las células endoteliales, lo que las hace propensas a sufrir lo que se denomina retinopatía diabética. La pérdida de pericitos crea un punto débil en la pared del vaso, y se pierde el control inhibitorio de la proliferación endotelial. Se producen pequeños aneurismas y hemorragias, que son el primer signo de la retinopatía (2).

La deficiencia de cromo también puede contribuir a la hiperglucemia, debido a que aumenta la resistencia a la insulina. Los suplementos de cromo tienen efectos beneficiosos en el tratamiento de la DM2, y previenen la retinopatía diabética. Pero son muchos los nutrientes que pueden ayudar a prevenir la DM2, como el ácido fólico, los polifenoles, la vitamina C y E, el selenio, el zinc, etc. (2).

El extracto de semillas de uva (ESU) concentrado, contiene un 95% de proantocianidinas oligoméricas y un 5% de resveratrol. En distintos estudios se ha demostrado su efecto protector frente a los daños microvasculares, entre ellos, los que producen retinopatías, gracias a su efecto activador del factor nuclear relacionado con el factor eritroide 2 (Nrf2). Este es un factor de transcripción implicado en la vía de señalización de los elementos de la respuesta antioxidante, que es crucial para atenuar la inflamación asociada a la patogénesis de muchas enfermedades. Se ha demostrado su papel citoprotectivo para las neuronas y los vasos de la retina en los pacientes diabéticos. Así, activando el Nrf2, el ESU atenúa significativamente la apoptosis de las células de la retina (3).

El ESU es capaz de reducir el estrés oxidativo en la retina, incrementando los niveles de las enzimas superóxido dismutasa (SOD) y glutatión peroxidasa (GSH-Px). Ambas enzimas, junto al glutatión, forman parte del sistema antioxidante endógeno del organismo. Para el correcto funcionamiento de estas enzimas, es necesaria la presencia de algunos oligoelementos, de los que el selenio es el más deficitario en nuestra dieta. Para la síntesis de glutatión (tripéptido no proteínico constituido por tres aminoácidos: glutamato, cisteína y glicina), es importante el aporte de dos aminoácidos en nuestra dieta como la cisteína y la glicina.

La glicina, es un aminoácido muy importante para nuestro metabolismo, ya que interviene en la síntesis de muchas proteínas, entre ellas, el colágeno que forma la membrana basal de los microvasos de la retina. También tiene un efecto protector frente a la producción de Productos Finales de Glicosilación Avanzada (AGEs), evitando la glicosilación inicial de las proteínas, ya que la glicina se glicosila en su lugar. Los AGEs incrementan el daño oxidativo en la retina, por ello, la glicina es un nutriente importante para prevenir los daños en la retina, especialmente en los pacientes diabéticos (4).

Los flavonoides son unos fitonutrientes presentes en muchas hortalizas y plantas medicinales, que han demostrado efectos beneficiosos en la salud. Entre ellos se encuentran los carotenoides, luteína, zeaxantina o betacaroteno, cuyo beneficio para la salud de la retina ha sido comentada anteriormente. Otro flavonoide que ha demostrado efectos beneficiosos es la rutina, y entre ellos, propiedades antihiperglucémicas que la confieren actividad protectora contra las complicaciones de la diabetes, como la retinopatía. También tiene efecto reductor de la hiperlipidemia, un factor de riesgo cardiovascular, y que puede afectar a la microvasculatura de la retina. Además, la rutina mejora el estrés oxidativo de los tejidos, al aumentar los niveles de glutatión reducido y de las enzimas antioxidantes SOD y catalasa (5).

Así pues, la rutina posee actividad antioxidante en la retina, donde aumenta el glutatión antioxidante intracelular, e inhibe la peroxidación lipídica; frena la apoptosis de los fotorreceptores, ya que disminuye el nivel de la proteína pro-apoptótica caspasa-3 y mejora el nivel de la proteína anti-apoptótica Bcl-2; y tiene un efecto neurotrófico, ya que aumenta los niveles de factor de crecimiento nervioso, y factor neurotrófico derivado del cerebro (5).

La quercetina es el más popular de los flavonoides dietéticos, y se encuentra en gran cantidad de frutas y vegetales. Hay gran evidencia de sus numerosos efectos beneficiosos, anti-inflamatorio, anti-apoptosis, anti-isquémico, antioxidante, antiviral, antimutagénico, etc. Entre los beneficios para la retina, se ha demostrado que la quercetina tiene beneficios en múltiples lesiones, incluyendo el daño por isquemia-reperfusión, el daño oxidativo de las células del RPE, la retinopatía diabética, la neovascularización en la DMAE exudativa, y la inflamación ocular (6).

Recientemente, se ha comprobado que la quercetina frena la progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa, que se ocasiona por la disfunción de las células ganglionares retinianas (RGCs), que posteriormente entran en apoptosis. Se ha observado que la quercetina protege la función y supervivencia de las RGCs, pero no mediante la reducción de la presión intraocular típica del glaucoma, si no a través de la regulación de la apoptosis mitocondrial. El mecanismo neuroprotector por el que la quercetina inhibe la apoptosis mediada por hipoxia de las RGCs, se debe a un efecto protector sobre la función mitocondrial, incrementando la expresión de Bcl-2, y reduciendo la expresión de la caspasa-3 hendida (6).

La taurina está presente en grandes cantidades en los ojos, y es uno de los aminoácidos más abundantes en sus tejidos. La córnea, el iris o los fluidos oculares contienen concentraciones muy altas de taurina, pero en la retina es el aminoácido más abundante detrás del glutamato, y es el tejido más rico en taurina. La biosíntesis de taurina endógena no es suficiente para cubrir las necesidades fisiológicas de la retina, y diversos estudios con animales han demostrado que dietas deficientes en taurina pueden agravar las patologías de la retina. Las consecuencias histológicas de la privación de taurina suponen daños importantes en la retina, pudiendo llegar a causar una atrofia retiniana generalizada. En humanos, la deficiencia en taurina ha sido encontrada en veganos, encontrando casos de déficit visual. Estos hallazgos indican la importancia de la taurina en la dieta para mantener una normal función de la retina (7).

La quelación de metales como el calcio, puede inhibir las caspasas y quinasas dependientes de calcio, y así reducir la inflamación y la apoptosis. La terapia de quelación de metales puede ser útil para tratar enfermedades con un fuerte estrés oxidativo, como se ha comprobado en modelos animales de DMAE. La combinación de antioxidantes con quelantes de metales, también puede mitigar el daño en la retina. Los estudios indican que la asociación de un quelante de metales como el EDTA, con un potenciador de la permeabilidad como el MSM, puede ser una estrategia terapéutica eficaz para proteger la retina y el nervio óptico frente al daño oxidativo. La quelación del calcio parece ser el mecanismo que conduce a la protección de las células ganglionares de la retina, aunque también se ha comprobado que la combinación EDTA MSM reduce la inflamación causada por los daños de la isquemia/reperfusión (8).

Referencias bibliográficas:
Gorusupudi A. y cols. (2017) The Age-Related Eye Disease 2 Study: Micronutrients in the Treatment of Macular Degeneration. Adv Nutr. Jan 17;8(1):40-53.
Bartlett H.E. y Eperjesi F. (2008) Nutritional supplementation for type 2 diabetes: a systematic review. Ophthalmic Physiol Opt. Nov;28(6):503-23.
Sun Y. y cols. (2016) Grape seed proanthocyanidin extract protects the retina against early diabetic injury by activating the Nrf2 pathway. Exp Ther Med. Apr;11(4):1253-1258.
Carvajal-Sandoval G. y cols. (2007) V. Prevención de los daños producidos por la diabetes mellitus y la senescencia. Gac Méd Méx Vol. 143 No. 1.
Ghorbani A. (2017) Mechanisms of antidiabetic effects of flavonoid rutin. Biomed Pharmacother. Dec;96:305-312.
Gao F.J. y cols. (2017) Quercetin Declines Apoptosis, Ameliorates Mitochondrial Function and Improves Retinal Ganglion Cell Survival and Function in In Vivo Model of Glaucoma in Rat and Retinal Ganglion Cell Culture In Vitro. Front Mol Neurosci. Sep 7;10:285.
Froger N. y cols. (2014) Taurine: the comeback of a neutraceutical in the prevention of retinal degenerations. Prog Retin Eye Res. Jul;41:44-63.
Liu P. y cols. (2014) Metal chelator combined with permeability enhancer ameliorates oxidative stress-associated neurodegeneration in rat eyes with elevated intraocular pressure. Free Radic Biol Med. Apr;69:289-99.